+7 (981) 125-25-25 Звоните!

 

Получить помощь

 

 

 

«Нейронаркология» - нейронаука, изучающая механизмы развития химических и нехимических аддикций, а также последствия употребления психоактивных веществ. При обнаружении психоневрологических расстройств есть возможность получения рекомендаций.
Slide 1 Slide 2 Slide 3
Experimentia est optima rerum magistra

Фармакотерапия

 

Хроническая неврологическая патология у потребителей ПАВ не требует госпитализации в неврологический стационар, обследование и лечение могут проводиться в условиях наркологических отделений, амбулаторно-поликлинических отделений или на дому. Пациентам на этапе ремиссии наркозависимости от 4 недель терапия не угрожающих жизни неврологических заболеваний должна проводиться в условиях специализированных неврологических отделений. Лечение неотложных неврологических состояний у наркозависимых лиц необходимо проводить в условиях отделений реанимации и палат интенсивной терапии специализированных отделений медицинских учреждений вне зависимости от стадии аддикции, этапов лечения и ремиссии.

В случаях выявления у лиц молодого возраста остро развившихся неврологических расстройств, особенно сочетающихся с симптомами изменения сознания, в первую очередь, с целью исключения токсического генеза нарушений должна выполняться токсико-химическая диагностика на содержание в биологических жидкостях психоактивных веществ (ПАВ). При выявлении в биологических жидкостях ПАВ обязательно необходимо обеспечить за таким пациентом динамическое наблюдение психиатром-наркологом. Поскольку в настоящее время не разработаны стандарты оказания помощи при неотложных неврологических состояниях у наркозависимых лиц, то в таких случаях практикующему врачу-неврологу при выполнении лечебно-диагностических мероприятий необходимо придерживаться утвержденных стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях нервной системы (Дементьев А.С. и соавт., 2016).

В терапии неврологических последствий наркозависимости может применяться широкий спектр лекарственных препаратов, представляющих собой универсальные средства лечебно-профилактического воздействия на структуры нервной системы. Так, с целью улучшения мозгового кровотока у лиц с наркозависимостью в анамнезе довольно эффективным будет использование препаратов, позитивно влияющих на микроциркуляцию (винпоцетин (Кавинтон), пентоксифиллин (Вазонит, Трентал, Агапурин), сулодексид (Вессел Дуэ Ф)). Механизм действия этих препаратов в целом основан на улучшении мозгового кровотока и оказании благоприятного воздействия на реологические свойства крови. Винпоцетин (Кавинтон) дополнительно обладает нейропротекторным действием, реализуемым за счет снижения неблагоприятного цитотоксического влияния возбуждающих аминокислот, поэтому он рекомендован к приему при нарушении когнитивных функций при хронической ишемии мозга. Имеются сведения и о противосудорожном действии винпоцетина (Кавинтона) (Скоромец А.А., Демьяновская Е.Г., 2017).

При лечении токсической энцефалопатии, сопровождающейся неврозоподобными расстройствами, легкими и умеренными когнитивными нарушениями, пирамидно-мозжечковой и незначительно выраженной экстрапирамидной симптоматикой целесообразно применять препараты с полимодальным действием на метаболизм мозга (Церебролизин, холина альфосцерат, Цитофлавин, сукцинаты, Актовегин и др.).

Церебролизин обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, нейротрофическую активность и функциональную нейромодуляцию, оказывая при этом положительное влияние на процессы запоминания при нарушении когнитивных функций. Препарат уже доказал свою высокую эффективность и активно используется в комплексной терапии болезни Альцгеймера, синдромов деменции различного генеза, хронической цереброваскулярной недостаточности, ишемическом инсульте и его последствиях, травматических повреждений мозга, задержке умственного развития у детей, при эндогенной депрессии, резистентной к антидепрессантам (Афанасьев В.В., Румянцева С.А., 2010). О.В. Егоркина и И.К. Гапонов (2008) показали эффективность применения больших доз церебролизина в комплексной терапии больных бульбарной формой бокового амиотрофического склероза. Курс лечения Церебролизином, составляет 10–20 дней в дозе от 10 до 50 мл (Зиганшина Л.Е., Абакумова Т.Р., 2013; Путилина М.В., 2015), которая зависит от характера и тяжести патологического состояния. Церебролизин применяется и в наркологической практике, поскольку препарат повышает эффективность энергетического метаболизма мозга, снижает повреждающее нейротоксическое действие наркотиков и предотвращает гибель нейронов. Продолжительность курса лечения составляет 4 недели, внутримышечно по 5–10 мл в сутки (5 инъекций в неделю). Наиболее эффективно применение Церебролизина в период становления ремиссии, т.е. через 2 недели с момента начала купирования абстинентного синдрома. Это способствует улучшению концентрации внимания, активизации процессов умственной деятельности, формированию стойких положительных эмоций. На фоне применения Церебролизина в комплексной терапии у больных практически не отмечается обострения патологического влечения к наркотикам
(Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2008).

Актовегин представляет собой антигипоксическое средство, стимулирующее регенераторные процессы в тканях. Препарат способствует утилизации кислорода и глюкозы мозговой тканью, усиливает окислительное фосфорилирование в головном мозге, миокарде, мышцах, коже, что является вполне обоснованным аргументом в пользу его применения при лечении неврологических последствий наркологических заболеваний.

Цитофлавин – единственный в мировой фармакологической практике уникальный препарат, одновременно стимулирующий и анаэробный и аэробный гликолиз, что очень важно в осуществлении цитопротекции после поражения клеток нервной системы различной природы. Особенности и уникальность фармакологического действия Цитофлавина объясняется наличием в нем одном нескольких компонентов, стимулирующих разные этапы энергосинтеза, функционирование которых страдает в условиях ишемии и гипоксии. Препарат содержит два предшественника ферментных систем энергосинтеза в цикле Кребса (никотинамид и рибофлавин), сукцинат (соль янтарной кислоты) в большом количестве (1000 мг) и активатор анаэробного гликолиза – рибоксин. Цитофлавин с добавлением тиамина рекомендован к использованию в лечении алкогольного и героинового абстинентных синдромов (Румянцева С.А. и соавт., 2014). Препарат также рекомендуется применять у больных в критическом состоянии с развитием токсической и гипоксической энцефалопатии с момента поступления больных в отделение реанимации по 10–20 мл на введение капельно в 200 мл 5–10% раствора глюкозы два раза в сутки в течение 5–10 дней (Ливанов Г.А. и соавт., 2004).

Еще одним представителем лекарственных средств, обладающих мультимодальным нейропротективным действием является холина альфосцерат (Глиатилин). Холина альфосцерат (Глиатилин) повышает содержание ацетилхолина в ЦНС, улучшает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы, активирует различные структуры головного и спинного мозга, нервно-мышечные синапсы, а также восстанавливает сознание при травматических поражениях головного мозга (Скоромец А.А., Демьяновская Е.Г., 2017). Препарат успешно применяется в базисной терапии больных с ОНМК (Одинак М.М. и соавт, 2013), а также в комплексе фармакологической поддержки реабилитации после мозгового инсульта (Одинак М.М. и соавт., 2012). Схема лечения холина альфосцератом (Глиатилином) в сочетании с сукцинат-содержащим препаратом (этилметилгидроксипиридина сукцинат) Мексидолом доказала свою эффективность при коррекции когнитивных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа (Янишевский С.Н. и соавт., 2016).

Сукцинаты (Мексиприм, Мексидол, Нейрокс) оказывают многофакторное воздействие: антигипоксическое, антиоксидантное, мембранопротекторное, анксиолитическое, ноотропное. Благодаря комплексному механизму модификации обменных процессов сукцинаты успешно используются в комплексной терапии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, синдроме вегетативной дистонии, неврозоподобных и тревожных состояний, расстройствах памяти и других когнитивных функций, последствий воздействия экстремальных (стрессовых) факторов, различных отравлений и интоксикаций (Одинак М.М. и соавт., 2013; Скоромец А.А., Демьяновская Е.Г., 2017). Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) рекомендован для купирования абстинентного синдрома при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегетативно-сосудистых расстройств (Румянцева С.А. и соавт., 2014; Левин О.С., 2017).

Среди препаратов с нормализующим влиянием на метаболические и нейротрансмиттерные процессы в тканях мозга весьма эффективен глицин, регулирующий глициновую и глутаматную рецепцию. Активация ГАМК-Б- рецепторов приводит к редуцированию боли, купированию лекарственной зависимости и уменьшению тревоги, в то время как их блокада может быть эффективна в лечении когнитивных функций и депрессии.

Существует еще целый ряд препаратов, применение которых для лечения неврологических последствий наркомании может оказаться полезным. Это и Милдронат, и Целлекс, и Кортексин, и другие цитопротекторы, рекомендованные к использованию в острой фазе мозгового инсульта и при хронической недостаточности мозгового кровообращения с нарушением когнитивных функций (Румянцева С.А. и соавт., 2014; Плавинский С.Л., Шабалкин П.И., 2016; Танашян М.М., Домашенко М.А., 2016; Скоромец А.А., Демьяновская Е.Г., 2017).

Грубая неврологическая патология у наркозависимых нередко обусловлена развитием трудно поддающихся медикаментозной коррекции экстрапирамидных нарушений, которые могут быть представлены как в варианте синдрома паркинсонизма, так и в варианте различных гиперкинезов. Лечение экстрапирамидных нарушений при наркомании должно соответствовать существующим стандартам медицинской помощи при неврологической патологии (Дементьев А.С. и соавт., 2016): при развитии синдрома паркинсонизма должен осуществляться подбор наиболее эффективных противопаркинсонических средств, гиперкинезы устраняются приемом карбамазепина, клоназепама, фенитоина, фенобарбитала и других препаратов.

В настоящее время отмечается восстановление интереса к противопаркинсоническим препаратам из группы амантадинов, связанного с установлением антиэксайтотоксического (антиглутаматного) компонента в их механизме действия и обусловленных этим нейропротекторного и нейромодулирующего эффектов. Амантадин представляет собой одновременно и противовирусный, и противопаркинсонический препарат (Иллариошкин С.Н., 2016). Амантадин угнетает NMDA-рецепторы нейронов черной субстанции, уменьшает поступление в них Ca2+. В клинической практике применяются две различные соли амантадина: амантадина сульфат (ПК-Мерц) и амантадина гидрохлорид (Мидантан). Амантадина сульфат (ПК-Мерц) и амантадина гидрохлорид (Мидантан) похожи по фармакодинамике, но различаются по фармакокинетике: амантадина сульфат (ПК-Мерц) обеспечивает стабильную концентрацию препарата в плазме и головном мозге, поэтому считается более эффективным средством. ПК-Мерц не вызывает привыкания, менее токсичен, в связи с чем у него больше максимально допустимая дозировка. Амантадина сульфат вызывает меньше побочных эффектов и, соответственно, лучше переносится. Кроме того, безусловным преимуществом амантадина сульфата (ПК-Мерц) является то, что его можно вводить внутривенно (Пилипович А.А., Голубев В.Л., 2016). Кроме лечения болезни Паркинсона, амантадина сульфат (ПК-Мерц) является весьма эффективным средством лечения больных, находящихся в вегетативном состоянии (Климаш А.В., Кондаков Е.Н., 2011), применяется при лечении когнитивных и эмоциональных расстройств у больных рассеянным склерозом (Хижняк Ю.В., 2017), при поражении нервной системы вирусом опоясывающего герпеса (Турбина Л.Г. и соавт., 2011).Амантадина сульфат (ПК-Мерц) показано использовать в комплексной терапии симптоматического и атипичного паркинсонизма, церебральной ишемии, посттравматических повреждениях мозга (Пилипович А.А., Голубев В.Л., 2016), нередко сопутствующих наркомании. Амантадины, наряду с другими противопаркинсоническими средствами (Залялова З.А., 2013), также рекомендованы к лечению острой лекарственной дискинезии, вызванной нейролептиками (Федорова Н.В., Ветохина Т.Н., 2009). Длительное время за рубежом выполняются исследования по изучению терапевтических эффектов амантадинов и других агонистов дофаминовых рецепторов на снижение проявлений абстинентного синдрома у наркозависимых лиц, однако большинство из этих работ не показали ярко выраженного положительного результата (MinozziS. etal., 2015). Несмотря на это, применение амантадина сульфата (ПК-Мерц) и амантадина гидрохлорида (Мидантан) в комплексном лечении дискинезий и когнитивных расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, вполне обосновано. Выбор схемы терапии неврологических расстройств всегда зависит от лечащего врача, но лечение выраженных экстрапирамидных синдромов (особенно сочетающихся с нарушением когнитивных функций) эффективнее начинать с парентерального введения амантадина с последующим переводом пациента на пероральный прием препарата.

Алкоголизм и наркомания способствуют развитию токсического и/или вирусного гепатита, несвоевременная терапия которого может привести к развитию острой или хронической печеночной энцефалопатии (ПЭ) (Кляритская И.Л., 2008). ПЭ представляет собой нейропсихологический синдром с нарушением интеллекта, сознания, неврологическими расстройствами, развивающийся у больных с острой или хронической печеночной недостаточностью на фоне разнообразных поражений печени. Ведущая роль а развитии заболевания принадлежит аммиаку, меркаптанам, коротко- и среднецепочечным жирным кислотам, фенолам (Никонов В.В. и соавт., 2011).

По современным представлениям, в основе патогенеза ПЭ при хронических заболеваниях печени лежит, в первую очередь, неблагоприятное воздействие аммиака на астроциты (Павлов Ч.С. и соавт., 2016). Поэтому в целях лечения и профилактики ПЭ у потребителей ПАВ целесообразно использовать гепатопротекторы, обладающие обезвреживающими свойствами. Этим характеристикам соответствуют эссенциальные фосфолипиды, L-орнитин-L-аспартат и аргинин.

Аргинина глутамат (Глутаргин) обладает полимодальным эффектом: гепатопротективным, за счет действия аргинина и нейропротекторным, за счет действия глутаминовой кислоты. Кроме ноотропного действия глутаминовая кислота, обладая гипоазотемическим свойством, способствует эвакуации из организма аммиака, тем самым значительно повышая стойкость к гипоксии. В работе И.А. Лозинской и А.А. Костровой (2014) на основании обследования 60 больных с циррозом печени было показано, что включение в терапию Глутаргина оказывало благоприятное влияние на течение сопутствующей ПЭ I-II стадии.

По материалам исследования В.В. Никонова и соавт. (2011) были получены результаты, свидетельствующие о более низкой эффективности лечения ПЭ Глутаргином в сравнении с Орнитоксом (L-орнитина-L-аспартата). Авторы оценивали эффективность и безопасность комплексной терапии у 45 пациентов с ПЭ различного генеза IIIII степени. Первая (основная группа) получала Реамбирин, Цитофлавин, Лактулозу, дезинтоксикационную терапию и L-орнитин-L-аспартат (Орнитокс) внутривенно. Вторая (контрольная группа) вместо L-орнитина-L-аспартата (Орнитокс) получала эссенциальные фосфолипиды. Третья группа (группа сравнения) получала аргинина глутамат (Глутаргин). Оценка общего состояния больных через 10 дней от момента начала лечения показала положительную динамику у пациентов всех групп, но в основной группе значимое улучшение было выявлено уже к 5 дню от начала лечения. Положительные, но менее значимые изменения были отмечены у пациентов из группы сравнения. Особенно разница касалась снижения уровня аммиака, мочевины, щелочной фосфатазы. Выраженная положительная динамика в виде уменьшения симптомов ПЭ у пациентов основной группы коррелировала со снижением уровня трансаминаз, общего билирубина и содержанием аммиака.

Несмотря на то, что эссенциальные фосфолипиды в исследовании В.В. Никонова и соавт. (2012) не показали выраженной положительной динамики при ПЭ, необходимость их применения в комплексной терапии алкогольных и вирусных поражений печени не вызывает сомнений. Фосфолипиды являются мощными антиоксидантами, основными компонентами мембран клеток и клеточных структур, формируют двойной липидный слой в мембранах, оказывают гиполипидемический эффект (снижают содержание холестерина и триглицеридов, повышая при этом уровень липопротеидов высокой плотности). Благодаря своим механизмам действия, эссенциальные фосфолипиды рекомендованы для лечения пациентов с метаболическим синдромом (Веселова Е.Н. и соавт., 2012) и, безусловно, могут быть использованы в комплексной терапии заболеваний печени, осложненных энцефалопатией.

ПЭ является одним из показаний к назначению L-орнитина-L-аспартата, что связано с гипоаммониемическим действием аминокислот. На отечественном фармацевтическом рынке представлены три препарата с прямым гипоазотемическим эффектом, основным действующим веществом которых является L-орнитин-L-аспартат: Орнитокс, Ларнамин и оригинальный препарат – Гепа-Мерц (Никонов В.В. и соавт., 2016; Губергриц Н.Б. и соавт., 2016). Орнитокс и Ларнамин представлены только в инъекционной форме, а Гепа-Мерц – как в инъекционной, так и в форме гранул для приготовления раствора внутрь. Наличие пероральной формы L-орнитина-L-аспартата, безусловно, представляется достоинством. Гепа-Мерц в гранулах удобно использовать в качестве длительной поддерживающей терапии после курса парентерального лечения ПЭ, а также в превентивных целях для профилактики развития энцефалопатии, вызванной нарушением функции печени.

Следует также отметить, что только Гепа-Мерц прошел большое число плацебо-контролируемых исследований. Так, в частности, в работе
T. Kokuboet. al. (2013) участники эксперимента за 1,5 часа до сна выпивали напиток с содержанием спирта (0,4 г/кг массы тела), а через полчаса после приема алкоголя они принимали либо L-орнитин-L-аспартат, либо плацебо. В результате исследования оказалось, что участники группы, принимавшие L-орнитин-L-аспартат, указывали значительно меньшее количество баллов в опросниках по шкалам «сознание», «путаница», «чувство усталости», «вялость», «гнев-враждебность» и на значительное увеличение «длины сна». В другом исследовании (ZajacA. etal., 2010) был показан анаболический эффект на фоне приема L-орнитина-L-аспартата. Испытуемые (спортсмены, занимающиеся силовыми видами спорта) вместе с изокалорийной диетой принимали L-орнитин-L-аспартат или плацебо. Добавление L-орнитина-L-аспартата к питанию привело к повышению уровней гормона роста человека и инсулино-подобного фактора роста-1 (p<0,05).

В целом ряде отечественных работ показана высокая эффективность применения L-орнитина-L-аспартата (Гепа-Мерц) в комплексном лечении ПЭ на фоне неалкогольного стеатогепатита, алкогольно-вирусных поражениях печени и острого панкреатита (Шульпекова Ю.О. и соавт., 2005; Ермолова Т.В., Ермолов С.Ю., 2011; Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И., 2013). Гепа-Мерц (L-орнитин-L-аспартат) снижает проявления цитолитического и холестатического синдромов, а также усиливает белково-синтетическую функцию печени (Тарасенко В.С. и соавт., 2014). Доказано, что комплексное применение L-орнитина-L-аспартата (Гепа-Мерц) позволяет улучшить результаты коррекции психосоматических расстройств при гепатоцеребральной недостаточности, что проявляется в стабилизации показателей функции печени и в более быстром восстановлении когнитивного дефицита (Глумчер Ф.С. и соавт., 2014).

В исследовании Н.Н. Иванца и соавт. (2008) было показано, что Гепа-Мерц обладает не только гепатопротективными и детоксикационными свойствами, но также умеренной ноотропной активностью, эффективным влиянием на соматовегетативные и неврологические расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Выраженное позитивное действие Гепа-Мерц оказывает на астеническую и астено-депрессивную симптоматику на фоне синдрома отмены и постабстинентного состояния. Препарат также способствует нормализации сна и редукции целого ряда соматоневрологических расстройств (тошноты, рвоты, головной боли, тремора, крампи, когнитивных нарушений), нередко сопутствующих алкогольному абстинентному синдрому (Цыганков Б.Д., Кручинская Ю.Н., 2011; OngJ.P., 2011).

Лечение когнитивных нарушений у потребителей ПАВ является одной из приоритетных задач восстановительной терапии.  Среди средств, усиливающих когнитивные функции, в комплексном лечении последствий наркоманий вполне оправдано назначение препаратов, обладающих полимодальными эффектами. Некоторые из таких препаратов даже применялись в изучении эффективности терапии когнитивных расстройств у наркопотребителей. Так, в частности, в работе М.Л. Чухловиной (2012) было показано влияние экстракта листьев Gingko Biloba (Танакан) на когнитивную сферу у героин-зависимых лиц. В исследовании участвовали 32 больных, употреблявших героин в течение 1–3 лет. После курса лечение Танаканом (по 120–240 мг/сутки в зависимости от выраженности когнитивных расстройств, в течение 3 месяцев) достоверно улучшались показатели краткой шкалы оценки психического статуса, мышления, концентрации внимания и памяти, но полученные результаты не достигли параметров контрольной группы, состоявшей из 10 практически здоровых лиц. Несмотря на то, что механизм действия большинства препаратов с полимодальными эффектами на нервную систему может включать элементы благоприятного влияния на высшие корковые функции, их ведущим предназначением все же являются вазоактивные, антиоксидантные и ноотропные эффекты. Однако препараты, прямой целью которых является лечение деменции, в том числе связанной с ВИЧ-инфекцией и употреблением ПАВ, существуют.

К средствам базисной терапии деменции отнесены две группы веществ: ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ) и модулятор глутаматных NMDA-рецепторов мемантин (Скоромец А.А., Демьяновская Е.Г., 2017). Связываясь в ЦНС с холинэстеразой и блокируя ее активность, ИХЭ (галантамин, ривастигмин, донепезил) замедляют разрушение ацетилхолина, выделяемого остающимися сохранными холинергическими нейронами, увеличивают продолжительность его действия на постсинаптические рецепторы, тем самым усиливая холинергическую передачу в коре головного мозга и гиппокампе и улучшая когнитивные процессы. Применяемые в лечении деменции ИХЭ различаются по механизму действия (Левин О.С., 2017). Если донепезил (Алзепил) является исключительно ингибитором ацетилхолинэстеразы, то ривастигмин (Экселон) кроме ацетилхолинэстеразы блокирует бутирилхолинэстеразу. Галантамин (Реминил) влияет на аллостерическую модуляцию Н-холинорецепторов, тем самым повышая их чувствительность к лиганду. В среднем эффективность ИХЭ примерно равна, однако в связи с некоторыми отличиями в механизме действия эти препараты могут по-разному переноситься и влиять на когнитивные функции. Поэтому выбор препарата из группы ИХЭ для лечения деменции сугубо индивидуален, а при низкой эффективности допустима внутригрупповая замена.

К другой категории применяемых для лечения деменции препаратов относятся средства, содержащие одно из производных адамантана – мемантина гидрохлорид (Литвин Е.А. и соавт., 2012). Мемантин – селективный низкоаффинный антагонист NMDA-глутаматных рецепторов. Механизм действия связан с возможностью препарата физиологически активировать NMDA-рецепторы при передаче сигнала и одновременно блокировать чрезмерную патологическую стимуляцию. В нормальных условиях для активации NMDA-рецепторов необходимо наличие миллимолярных концентраций глутамата, что приводит к открытию ионных каналов на короткое время и обеспечивает возникновение управляемой деполяризации клеточной мембраны и нормальную передачу сигнала. При патологии наблюдаются долговременные стимуляция NMDA-рецепторов и деполяризация нейрональных мембран, что ведет к повышению уровня «шумового» сигнала и нарушению распознавания физиологически правильного стимула. В долгосрочной перспективе блокада NMDA-рецепторов, закрытие ионотрофных каналов приводят к стабилизации клеточной мембраны, нормализации гомеостаза кальция, что и составляет нейропротективный эффект мемантина. Кроме того, мемантин влияет на высвобождение дофамина в префронтальных отделах коры, а также посредством нормализации глутаматергической трансмиссии опосредованно влияет на другие медиаторные системы головного мозга, в том числе холинергическую, тем самым действуя на энторинальную кору и ее связи с теменно-височными отделами головного мозга (Емелин А.Ю. и соавт., 2016). Начинать лечение, как и в случае с ИХЭ, целесообразно с минимальной дозы препарата (5 мг) с последующей титрацией.

Схема титрации ИХЭ и мемантина

Название препарата

Начальная доза

Поддерживающая доза

Максимальная доза

Мемантин

Таблетки

5 мг

1-7 день: 5 мг однократно утром

8-14 день: 10 мг однократно

15-21 день: 15 мг однократно

22 день и далее – 20 мг в сутки

30 мг в сутки

Галантамин

Таблетки

4 мг 2 раза в сутки

1 месяц – 4 мг 2 раза в сутки

2 месяц – 8 мг 2 раза в сутки

3 месяц и далее – 12 мг 2 раза в сутки

12 мг 2 раза в сутки

Капсулы с пролонгированным высвобождением препарата

8 мг 2 раза в сутки

1 месяц – 8 мг 1 раз в сутки

2 месяц – 16 мг 1 раз в сутки

3 месяц и далее – 24 мг 1 раз в сутки

24 мг 1 раз в сутки

Донепезил

5 мг 1 раз в сутки

1 месяц – 5 мг 1 раз в сутки

2 месяц и далее – 10 мг один раз в сутки

10 мг 1 раз в сутки

Ривастигмин

Капсулы / раствор

1,5 мг 2 раза в сутки

1 месяц – 1,5 мг 2 раза в сутки

2 месяц – 3 мг 2 раза в сутки

3 месяц – 4,5 мг 2 раза в сутки

4 месяц и далее – 6 мг 2 раза в сутки

6 мг 2 раза в сутки

Пластырь

4,6 мг 1 раз в сутки

1 месяц – 4,6 мг 1 раз в сутки

2 месяц и далее – 9,5 мг 1 раз в сутки

9,5 мг 1 раз в сутки

 

Среди большого перечня средств, содержащих мемантина гидрохлорид, Акатинол является оригинальным предшественником всех остальных препаратов и применяется с 1989 года (в России с 2003 года). Акатинол является ингибитором глутаматергической системы, в частности представляет собой неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов с низким сродством к рецептору, однако он, в сравнении с другими антагонистами NMDA и ИХЭ, вызывает значительно меньше побочных реакций со стороны ЦНС (Емелин А.Ю. и соавт., 2016). В отличие от ИХЭ Акатинол способен не только восстанавливать когнитивную функцию, но и останавливать прогрессирование деменции. В клинической практике основное применение Акатинола приходится на болезнь Альцгеймера, сосудистую деменцию, эпилепсию, болезнь Паркинсона и посттравматические когнитивные расстройства. Важна длительность лечения – заметный эффект наступает лишь ко 2–3 месяцу лечения и прогрессирует до шестого месяца (Максимов В.И., Ушаков Ю.В., 2014).

В связи с обнаруженной способностью мемантина снижать потребление алкоголя Акатинол можно отнести к категории средств специфической противоалкогольной терапии. Подавляя эксайтотоксические эффекты глутамата, мемантин (Акатинол) смягчает проявления синдрома отмены алкоголя. В опытах на животных продемонстрирована значительная дозозависимая способность препарата уменьшать алкогольное повреждение ЦНС, ослаблять связанные с алкогольной интоксикацией изменения поведения и предотвращать когнитивные расстройства, вызванные алкоголем (Сиволап Ю.П., 2014). По данным Е.М. Крупицкого и соавт. (2007) мемантин (Акатинол) оказывает этанол-подобное действие, но предотвращает развитие индуцированного патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии.

В обзорной статье G. Sani(2012), посвященной изучению роли мемантина в лечении не только деменции, но и других психических заболеваний, были отмечены положительные эффекты препарата при наркотической и алкогольной зависимостях – мемантин достоверно снижал проявления патологического влечения к ПАВ. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, выполненном A. Bisaga(2014), принимали участие 82 пациента с зависимостью от опиоидов. Пациенты, получавшие стандартную терапию аддикции в сочетании с мемантином (40 мг), уже к 3 неделе отмечали меньшую тяжесть проявлений синдрома отмены (р=0,07).

Е.М. Крупицкий и соавт. (2002) провели слепое плацебо-контролируемое исследование с рандомизированным распределением больных героиновой наркоманией с синдромом ангедонии (n=67). Методом случайной выборки все пациенты были разделены на 3 группы. Больные 1 группы (n=21) в течение 3 недель получали мемантин (3 дня – 10 мг в сутки, 3 дня – 20 мг в сутки, затем 30 мг в сутки), пациенты 2 группы (n=24) получали амитриптилин по 75 мг в сутки, а третьей группы (n=22) – плацебо. Достоверное снижение выраженности депрессии было отмечено в 1 и 2 группах, достоверное снижение реактивной тревоги и личностной тревожности наблюдалось в группе больных, получавших амитриптилин. В группе больных, которым проводилось лечение мемантином, интенсивность идеаторного компонента синдрома ангедонии достоверно снижалась уже через 7 дней. В диссертационном исследовании, выполненном О.Н. Незнановой (2005), было доказано, что мемантин является эффективным средством лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией: препарат эффективно устраняет аффективный (депрессивный) и идеаторный компоненты постабстинентного состояния, а также снижает патологическое влечение к героину. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что доказанные терапевтические эффекты мемантина (Акатинола) позволяют применять его как в наркологической практике, так и в терапии когнитивных нарушений, в том числе у потребителей ПАВ.

В лечении заболеваний и травм периферической нервной системы у наркозависимых лиц необходимо применять витамины группы В и их комплексы (Нейромультивит, Мильгамма, Комбилипен), обладающие также и нейротрофическим действием. В комплексном лечении невропатий широко используется ипидакрин. Ипидакрин представляет собой препарат, обладающий холиномиметическим действием, которое может быть связано как с обратимым ингибированием ацетилхолинэстеразы, так и с блокадой калиевых каналов, усиливающей высвобождение ацетилхолина из пресинаптической мембраны. С блокадой калиевых каналов может быть связано улучшение проведения нервных импульсов через демиелинированные участки волокон как в центральной, так и в периферической нервной системе (Левин О.С., 2017). В ряде исследований показано позитивное влияние ипидакрина не только на периферическую иннервацию (Живолупов С.А., Самарцев И.Н., 2010), но и на когнитивные функции (Мищенко Т.С. и соавт., 2008; Живолупов С.А. и соавт., 2015)., поэтому препарат на основе ипидакрина может быть рекомендован для лечения неврологических последствий наркозависимости.

В лечении алкогольной полиневропатии также с успехом применяются препараты тиоктовой (α-липоевой) кислоты (Головачева В.А., Зиновьева О.Е., 2014; Терещенко И.В., 2014). Особенности механизма действия тиоктовой (α-липоевой) кислоты позволяет утверждать, что лекарственные средства на ее основе могут быть рекомендованы в составе комплексной терапии не только алкогольных периферических невропатий, но и невропатий, вызванных сочетанным употреблением алкоголя и других ПАВ. Также установлено, что за счет позитивного влияния на энергетический обмен и снижения окислительного стресса Берлитион является весьма эффективным средством комплексной терапии больных в раннем восстановительном периоде инсульта (Холопова Е.А., 2003), делая назначение препарата актуальным для потребителей ПАВ с перенесенными ОНМК.

Общепризнанным стандартом лечения мышечной дистонии и других дискинезий является ботулинотерапия – инъекции препаратов ботулотоксина типа А в соответствующие мышцы. Среди препаратов этой группы в России применяют Ботокс, Диспорт, Ксеомин, Лантокс и Релатокс. Несмотря на дублирование основных показаний к клиническому применению препараты ботулотоксина типа А не являются идентичными и взаимозаменяемыми, каждый препарат обладает уникальными индивидуальными особенностями и отличиями (Артеменко А.Р. с соавт., 2015). Некоторые качества Ксеомина позволяют применять его для коррекции дискинезий у наркозависимых. Ксеомин является единственным препаратом, который содержит только активную форму ботулинического токсина типа А с молекулярной массой ≈150 кДа без примесей какого-либо другого белка бактериального происхождения (FrevertJ., 2009), что, в свою очередь, решает проблему иммунорезистентности (Тимербаева С.Л., 2015). Это дает возможность использовать гибкий интервал введения, а также применять большие дозы без опасения развития аллергических реакций. Утверждается, что в связи с риском развития воспалительных процессов из всех разрешенных к ботулинотерапии препаратов Ксеомин является наиболее предпочтительным средством лечения дискинезий у лиц с ослабленным иммунитетом (Вайншенкер Ю.И. и соавт., 2016), поскольку только он очищен от комплексообразующих белков (DresslerD., 2011) а, как известно, наркоманиям нередко сопутствуют иммунодефицитные состояния, сопряженные с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений. Ксеомин также доказал свою высокую эффективность в лечении ротационных форм мышечной дистонии и при спастической кривошее (Лихтерман Б.Л., 2011), представляющих собой нередкие и наиболее серьезные экстрапирамидные расстройства, наблюдающиеся у потребителей ПАВ.

Наряду с фармакотерапией немаловажную роль в коррекции двигательных, чувствительных и неврозоподобных расстройств вследствие патологических неврологических состояний у потребителей ПАВ будут иметь кинезитерапия, физиотерапевтические методы, иглорефлексотерапия и психотерапия.